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関節リウマチ(RA)の診断と治療 RAの進行抑制,および患者のQOL向上や延命には早期の介入が必要。 ◼︎圧痛とこわばりを見逃すな 早期治療が可能か否かは,微妙な徴候を見逃さない医師の能力にかかっている。 RAの初期では,おもな症状は関節の圧痛とこわばり,特に朝のこわばり。 またこのような症状が疲労,嗜眠,全身のだるさを伴う場合は,RAの疑いはさらに強まる。 医師は数週間〜数か月間の圧痛およびこわばりの進行パターンを把握する必要がある。 なかには衣服の着脱や食事を摂るのがほとんど不可能な患者もいる。 RAはおもに手,足,膝,くるぶし,肘および肩の関節を冒し,正確な診断には大きな関節だけでなく小さな関節にも注意を払う必要がある。 指節間関節と中手指節関節に側部からの圧迫を加えれば,炎症あるいは腫脹の初期の徴候を発見しやすい。 手首の運動範囲を評価することが有益な場合も多い。 RAの初期症状は手首を上下に動かしてみないと見つけにくい場合もある。 手首やその他の関節を締めつけるだけでは不十分だ。 最初の診察では,あらゆる関節のさまざまな動きを評価し,患者の表情に不快な徴候が見られるかどうかを注意深く観察すべきだ。 大抵の場合,病歴および理学的検査で予備的な診断は下せる。 さらに臨床検査をいくつか行えば確定診診断も可能で,重症度や予後も判断できる。 典型的検査は,CBC(全血液計測),赤沈検査,リウマチ因子などだ。 RAの初期段階では,これらの検査結果はすべて正常と出る可能性のある。 検査結果が病歴および理学的所見と一致した異常値を示す場合,炎症はかなり重症で進行している場合が多い。 代謝疾患の可能性を判定するため,肝および腎機能に関する化学検査所見も必要である。 診断に疑問が残る場合は,全身性エリテマトーデス,強皮症,混合性結合組織病などの対称性多発性関節炎を起こしやすい他の自己免疫疾患の可能性を否定するために,蛍光抗体法による抗体検査を行うのもよい。 ◼︎初期ではX線撮影は無価値 明らかな組縦破壊がまだ始まっていない初期の段階では,X綴撮影はほとんど無価値だ。 きわめて早期の段階でRAと診断した場合,X線撮影を行っても患者の管理にはほとんど影響は ない。 管理になんら影響しないようなことはしても無駄だ。 治療方法について士は,本当に初期のRAであれば,大抵は非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)で管理可能だ. 用量については,その薬剤の服用歴,副作用の可能性,RA以外の疾患の有無などを考慮して決 定すべきだ。 診断が不確かな場合,NSAIDで症状の意解が見られない場合,より重症の徴候である結節が存在する場合は,リウマチ専門医に照会すべきだ。 専門医ヘの照会が必要な状況として, ①疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD)を使用する場合 ②外科的治療を考える場合 ③薬剤あるいは疾患の進行に伴う合併症(血管炎,心膜炎,胸膜炎など)の場合 が挙げられる。 最近では,RAの初期から積極的な治療を行う医師が増えてきており,低用量のメトトレキサート単独投与や併用療法が考えられる。 いったん治療方針が決まれば,患者および治療管理はプライマリケア医が引き継いでもよい。 プライマリケアがどれだけ関与できるかは,その医師のRA管理の経験とDMARDによる治療にどれだけ慣れているかで決まることが多い」。 早期診断と素早い治療がRAの症状悪化と死亡率を最小限にする。 いったんRAが進行して,重症の滑膜炎,骨や軟骨のびらんを生じるようになってしまえば,RAの管理と機能障害を防ぐことは難しくなる。 出典 Medical tribune 1996.11.14 (一部改変)
by wellfrog4
| 2015-06-05 06:00
| リハビリテーション科
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