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糖尿病患者の血糖コントロールを示す指標として、HbA1cが広く使われています。 最近では診断基準にHbA1c値を優先する動きも出て来ています。 このHbA1cの値をどこまで下げればよいのか(下げれば下げるほどよいのか)については、いまだ議論がありところです。 目新しいところでは、2008年に結果が発表されたACCORD試験では、HbA1cの目標値を6.0%に設定した厳格管理群でかえって死亡が増えたため、試験の一部が中止されてしまいました。 その一方、ADVANCE試験では、厳格管理群で心血管死亡および全死因死亡に有意な増加は見られないという異なる結果でした。 今日は、HbA1cと死亡の関係について、オランダで行われたコホート研究の解説(論文の解釈の仕方)で勉強しました。 教材は The relationship between glycaemic control and mortality in patiens with type 2 diabetes in general practice. Landman GW, van Hateren KJ, Kleefstra N, Groenier KH, Gans RO, Bilo HJ. Brit J Gen Pract 2010;60:172-5.(2010年3月号) です。 2型糖尿病患者のHbA1cはどこまで下げるべきか ■この研究では、HbA1cが平均6.5%未満に下がった群でも、死亡率は下がらなかった(=HbA1cは死亡率を下げる独立した因子ではなかった)ということになります。 著者らは、血糖コントロールのために複数の薬を長期間用いることにより、薬の副作用が生じ、結果として死亡が増える可能性があると指摘していました。 そして、中程度にコントロールされている2型糖尿病患者に対しては、HbA1cを下げることよりも、禁煙や降圧など、ほかの対策に焦点を当てる方がよいかもしれないと述べていました。 ■最近発表された英国での大規模な後ろ向きコホート研究では、HbA1cが最も低い群(6.4%)では、同7.5%の群に比べて、死亡率がかえって高かったという結果が得られています。 Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, et al. Lancet 2010; 375: 481-9. ■【結果の適用:日本人よりかなり太めの人が対象】 平均HbA1cが9%を超えるような血糖コントロールの悪い人では死亡率が高くなるというおおまかな結果は、従来から言われている通りです。 ■今回のコホートは、ベースラインにおけるBMIが28.9kg/㎡と、かなり太めの人が対象だったので、日本の一般的な2型糖尿病患者とは異なる可能性があります。 治療についても、インスリンの使用割合(15.4%)こそ書かれていましたが、それ以外の糖尿病治療薬の使用やその種類については記載がありませんでした。 そもそも、オランダ人は日本人に比べて、心血管疾患にかかりやすいでしょう。 ■ちなみに、現在の日本の診療ガイドライン(07年)では、HbA1cの評価としては低い方がよいとされ、5.8%未満が「優」、5.8〜6.5%未満が「良」、6.5〜8.0%未満が「可」、8.0%以上が「不可」と分類されています。 <コメント> この記事に対しては、以下の一般読者(ドクター)のコメントが鋭い指摘として目につきました。 以下引用します。 HbA1cの値を治療の指標とすることに異議はない。 しかし、そもそも糖尿病の治療目的は『死亡率を低下させる』ことだけなのか? 糖尿病の患者さんと接する日々の中、強く思うのは、患者さんに苦痛を与えるのは『合併症』による様々な症状であるということだ。 この論文に限界があるとすれば、アウトカムが『死亡率』であることではないだろうか。 出典 NM online 2010.3.9 版権 日経BP社 他にもブログがあります。 ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy (一般の方または患者さん向き) 葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/ (循環器科関係の専門的な内容) 井蛙内科/開業医診療録(3)http://wellfrog3.exblog.jp/ 井蛙内科/開業医診療録(2) http://wellfrog2.exblog.jp/ 井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/ (内科関係の専門的な内容)
by wellfrog4
| 2010-03-25 00:10
| 糖尿病
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