カテゴリ
全体 その他 感染症 骨粗鬆症 呼吸器科 神経内科 リハビリテーション科 脳外科 糖尿病 腎臓病 産婦人科 消化器 COVID-19 循環器 認知症 アレルギー科 精神科 血液内科 皮膚科 泌尿器科 内分泌 乳腺外科 がん 小児科 耳鼻咽喉科 生活習慣病 耳鼻咽喉科 一般外科 老年病科 再生医療 ゲノム医療 未分類 以前の記事
2023年 04月 2021年 08月 2021年 07月 2021年 06月 2020年 10月 2020年 09月 2020年 08月 2020年 06月 2020年 01月 2019年 11月 2019年 06月 2019年 03月 2019年 02月 2019年 01月 2018年 12月 2018年 11月 2018年 10月 2018年 08月 2018年 07月 2018年 06月 2018年 05月 2018年 03月 2017年 12月 2017年 11月 2017年 10月 2017年 08月 2017年 07月 2017年 05月 2017年 04月 2016年 12月 2016年 10月 2016年 08月 2016年 05月 2016年 01月 2015年 11月 2015年 08月 2015年 06月 2015年 05月 2015年 04月 2015年 02月 2014年 11月 2014年 10月 2014年 06月 2014年 05月 2014年 03月 2014年 02月 2014年 01月 2013年 11月 2013年 10月 2013年 09月 2013年 08月 2013年 04月 2013年 03月 2013年 02月 2012年 12月 2012年 06月 2012年 05月 2012年 04月 2012年 03月 2012年 02月 2012年 01月 2011年 12月 2011年 11月 2011年 10月 2011年 09月 2011年 08月 2011年 07月 2011年 06月 2011年 05月 2011年 04月 2011年 03月 2011年 02月 2011年 01月 2010年 12月 2010年 11月 2010年 10月 2010年 09月 2010年 08月 2010年 07月 2010年 06月 2010年 05月 2010年 04月 2010年 03月 2010年 02月 2010年 01月 2009年 12月 2009年 11月 2009年 10月 お気に入りブログ
メモ帳
最新のトラックバック
ライフログ
検索
タグ
その他のジャンル
ブログパーツ
最新の記事
ファン
記事ランキング
ブログジャンル
画像一覧
|
個々の患者の病態や背景に即した2型糖尿病診療の在り方,新規経口血糖降下薬であるジペプチジルペプチダーゼ(DPP)-4阻害薬の位置付け,ビルダグリプチン(エクア®)に期待される役割についての座談会の記事で勉強しました。 出席者 久富 昭孝 氏(司会) ひさとみ内科クリニック院長 河盛 隆造 氏(コメンテーター) 順天堂大学大学院教授 佐々 成紀 氏 佐々医院院長 渡辺 嘉郎 氏 弥生病院理事長 一般臨床医のための新たな経口血糖降下薬による治療戦略 わが国の糖尿病患者とその予備軍は増加の一途をたどり,現在では2,000万人以上に上るとみられている。 糖尿病はまさしくcommon diseaseであり,大血管障害ならびに細小血管障害抑制の観点から,糖尿病専門医との連携に基づき,一般臨床医による適切な診断と治療が求められる。 IGTの一歩手前から高まる冠動脈疾患発症のリスク 佐々 (早期糖尿病で無症候性プラーク破綻を認めた症例) 症例は(図1),55歳女性でBMIは33.5,もともと高血圧症と脂質異常症で当院にて加療中でした。こうした症例では糖代謝異常を呈していることが多いため,食後2時間血糖値を測定した結果,143mg/dLで,HbA1cは5.9%でした。 早期糖尿病と診断し,心筋梗塞合併の複数の危険因子を有するために,冠動脈MDCT検査を行ったところ,右冠動脈内の一部に無症候性プラーク破綻像を認めました。生活習慣への徹底介入を行い,脂質,血圧の管理に努めるとともにα-グルコシダーゼ阻害薬(α-GI)を単独投与し,現在はすべてに良好なコントロールが得られています。 境界型(IGT)の段階から冠動脈疾患の発症リスクが高まることが知られていますが,ご紹介したような症例が多数存在することから,その一歩手前の「食後一過性過血糖」の段階から積極的に介入したいと考えています。 河盛 頸動脈内膜中膜複合体厚(IMT)は,冠動脈,脳動脈を含め全身の動脈硬化の進展度を測る「窓」であり,異常があれば佐々先生はMDCTを撮り,IGTステージで狭窄枝数が多いことを発表しておられますね。 佐々 糖代謝異常があり,その上,IMTや脈波伝播速度(PWV)のような検査で異常が認められた場合,たとえ糖代謝異常が軽度であっても冠動脈MDCTで一度は冠動脈を観察するのが望ましいと思います。 渡辺( 冠動脈疾患患者とIGTの関連) 急性冠症候群を含む冠動脈疾患で順天堂大学循環器内科にて冠動脈造影を行った243例に75g糖負荷試験(OGTT)を施行したところ,正常耐糖能例は,わずか10%の116例でした。 その背景を見ると,血糖値は狭窄がない症例,狭窄が1カ所ないし2カ所認められる症例でさほど大きな変化は見られないのですが,インスリンは多枝病変になるほど過剰に分泌されていました。 このことから,冠動脈疾患においては正常耐糖においても高インスリン血症を示す症例は冠動脈硬化の重症度が高いと考えられます。 佐々 わたしが提示した症例も,空腹時インスリン値が12.3μU/mLと,高インスリン血症を呈していました。 初回・追加投与で重視されるDPP-4阻害薬の位置付け 久富 早期糖尿病に対し,心血管イベント抑制の観点からファーストラインで選択すべき経口血糖降下薬の条件について,どのようにお考えですか。 佐々 早期の2型糖尿病に対しては,適切な内因性インスリンの分泌を促して食後高血糖を抑えるとともに,低血糖を起こさずに血糖の変動幅を抑えうる薬剤が第一選択薬になると考えます。 具体的には,個々の症例のβ細胞機能,インスリン抵抗性の程度に応じ,DPP-4阻害薬,メトホルミン,α- GI,グリニド薬を使い分け,これらの単剤投与ないし併用で効果不十分であればスルホニル尿素(SU)薬の追加を考慮します。 渡辺 動脈硬化症の発症・進展にかかわる大きなファクターの1つとして高インスリン血症,インスリン抵抗性が考えられますので,こうした症例に対してはこれまでメトホルミン,α-GIを第一選択としてきました。 DPP-4阻害薬が登場し,食後過血糖,空腹時血糖(FBS)のみならずインスリン抵抗性の改善も期待されますので,こうしたケースにも積極的に用いています。 最近では,HbA1c 8.0%以上の高血糖状態が慢性的に継続している症例に対しても,DPP-4阻害薬単独ないしメトホルミンの併用で体重増加を来すことなく良好なコントロールが得られる印象があります。 佐々 (既にSU薬を使用していて効果不十分となった症例に対する追加治療の選択肢) 日本糖尿病学会(JDS)の勧告に従ってSU薬を減量し,経過観察後DPP-4阻害薬を併用するのがよいのではないかと考えています。 それでも効果不十分であればSU薬を漸増するか,早めにインスリン療法に切り替える必要があると思います。 DPP-4阻害薬+SU薬併用で肝・糖取り込み率が改善 久富 わたし自身もSU薬を半量ないし3分の1まで減量してDPP-4阻害薬を追加することによりHbA1cが低下する症例を数多く経験しています。 河盛 (SU薬にDPP-4阻害薬を併用する意義) DPP-4阻害薬の登場を契機に,膵β細胞におけるインスリン分泌のメカニズムの解明が進み始めました。 図2のように,高血糖でもインスリン分泌が不十分な膵β細胞に対してSU薬とDPP-4阻害薬が働きかける機序が異なることから,SU薬とDPP-4阻害薬の相乗効果が著しいことが臨床の場で認められてきました。 しかし,DPP-4阻害薬のみを投与した際にも大きな血糖降下作用が認められたことから,cAMP上昇効果のみならず,ATP上昇やカリウム,カルシウムチャネルへの直接的な働きかけがあるのではと,一気にβ細胞インスリン分泌機構の解明が盛り上がっています。 さらに,グルカゴン分泌抑制効果が注目されます。 ところが,SU薬はα細胞からのグルカゴン分泌を促します。 すなわち,両剤の併用により門脈内でのブドウ糖/インスリン/グルカゴンの配合比率がどのように変化し,その結果,肝・糖放出率を抑え,肝・糖取り込み率を上げたのか,考えながら血糖応答を理解したいですね。 久富 DPP-4阻害薬であるビルダグリプチンの特徴の1つは,他のDPP-4阻害薬とは異なりDPP-4と共有結合することです。 DPP-4と強固に結合することで,その活性を長時間阻害します。 実地臨床下でのビルダグリプチンの適正使用情報を提供する目的で行われた市販後使用経験の集積データについて,ご紹介いただけますか。 河盛 (ビルダグリプチンの市販後使用経験の集積データ) 2010年4月から2011年3月までに外来に通院された2型糖尿病患者のうち,ビルダグリプチンが初めて投与された例を対象に全国で実施した成績のまとめがVISION試験です。 ビルダグリプチン単独投与でのHbA1cおよびグリコアルブミンの推移を検討した結果,投与開始早期からいずれも著しく改善し,3カ月後にはHbA1cは平均1.2%,グリコアルブミンは平均2.9%低下しました。 一方,SU薬単独にビルダグリプチンを追加投与したケースについても同様に検討したところ,追加投与3カ月後にHbA1cは平均1.1%,グリコアルブミンは平均3.3%の改善を認めました。 ビルダグリプチン追加投与の成績は糖尿病罹病期間が長く,HbA1c,グリコアルブミンが比較的高い症例を対象としていましたが,単独投与の成績と同様に短期間で順調に血糖が改善したことは特筆されます。 久富 わたし自身,ビルダグリプチンの長期処方が可能になって以降,SU薬との併用のみならず,ドラッグナイーブな症例にも単独投与していますが,低血糖や体重増加を来すことなく短期間に血糖改善が得られる例が多い印象があります。 NASHを伴う2型糖尿病にも期待されるDPP-4阻害薬の役割 久富 最近,2型糖尿病に合併しやすい病態として非アルコール性脂肪肝炎(NASH)が注目されています。 NASHは特有の肝線維化を来すのみならず,肝臓や全身でのインスリン抵抗性を増大させて冠動脈疾患の発症リスクを高めることが知られています。 NASHを伴う2型糖尿病患者に対する治療戦略についてお聞かせください。 渡辺 当科では初診の2型糖尿病患者の約3割にNASHの合併が認められ,その背景には過食,運動不足によるインスリン抵抗性が共通して見られる印象があります。 したがって,こうした症例に対しては生活習慣の改善に努めるとともに,インスリン抵抗性改善薬を用いてきました。 しかし,今後は DPP-4阻害薬がより積極的に使われていく可能性があると考えています。 河盛 グルカゴン様ペプチド(GLP)-1受容体は肝細胞にも存在し,その働きとして肝細胞での脂肪燃焼をもたらしますので,NASHを伴う2型糖尿病にも好影響が期待されます。 出典 Medical Tribune 2011.12.1 版権 メディカル・トリビューン社 読んでいただいて有り難うございます。 コメントをお待ちしています。 他にもブログがあります。 ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy (一般の方または患者さん向き) 葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/ (循環器科関係の専門的な内容) 「葦の髄」メモ帖 http://yaplog.jp/hurst/ (「葦の髄から循環器の世界をのぞく」のイラスト版) 井蛙内科/開業医診療録(3)http://wellfrog3.exblog.jp/ 井蛙内科/開業医診療録(2) http://wellfrog2.exblog.jp/ 井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/
by wellfrog4
| 2011-12-05 00:40
| 糖尿病
|
ファン申請 |
||