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「適切なエビデンスなし」か「推奨しない」か,NEJMがPSA検診特集 今年(2011年)10月,米国予防医療サービス対策委員会(USPSTF)が前立腺がんに対する前立腺特異抗原(PSA)検診を「適切なエビデンスなし(グレードC)」「推奨しない(グレードD)」とする案を提示。 論争が巻き起こっている。 11月24日のN Engl J Medでは,複数の領域の専門家らがUSPSTFの決定に対する考えを示している。 さらに,実地臨床上遭遇しそうな症例を呈示し,診療の過程で生じる問題を解説する“clinical practice”のコーナーでもPSA検診がテーマに取り上げられている。 さまざまな立場から意見が述べられているが,共通して見られるのは,一律に「推奨しない」には難色を示しつつ,インフォームドディシジョンメイキングから早期発見の場合,待機療法へのシフトという流れのようだ。 インフォームドディシジョンメイキングに多くの課題 PSA値が同定されて40年,検診に導入されて約20年—その間に計り知れない数の男性が検診を受けてきたと,サウスカロライナ医科大学内科のAllan S. Brett氏とアリゾナ医科大学病理学のRichard J. Ablin氏。 Brett氏らはUSPSTFの示す案に基本的に賛成の意向を示している。 ただし,このまま一律に検診の推奨を中止するのは,好ましくないという。 現在,USPSTFのほか,米国泌尿器科学会(AUA)や米国がん協会(ACS)が推奨する「PSA検査のベネフィットとリスクを個々の受診者に説明し,判断してもらう」インフォームドディシジョンメイキングが煩雑かつ,結論の出ていない項目が多いことなどを指摘,実地臨床で利用可能な情報を臨床医や政策立案者に示すべきとしている。 一方,「グレードDへの推奨レベル引き下げで,PSA検診の妥当性に関する議論を終わらせようとしているのか」として,現状(グレードC)維持を主張しているのはハーバード医科大学・マサチューセッツ総合病院のMary F. McNaughton-Collins氏とMicheal J. Barry氏。 McNaughton-Collins氏らは「グレードC(適切なエビデンスなし)であれば,患者はプライマリケア医と相談の上,PSA検査をやめることも選ぶこともできる」と現状維持の利点を主張。 しかし,Brett氏同様,現在AUA,ACSが示すインフォームドディシジョンメイキングには改善の余地があるとしている。 最後を飾ったのは,PSA検診の方向性を左右した主要なエビデンスの1つとされるERSPC(European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer)の国際コーディネーターを務めたオランダ・エラスムス大学医療センターのFritz H. Schröder氏(同氏perspective)。 今回USPSTFが勧告変更の根拠とした解析に多くの弱点があると述べている。 クオリティーの高い試験(ERSPC)と低い試験(PLCO:Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian,コントロール群に割り付けられた人の約半数がPSA検診を受けるコンタミネーションの問題などがあるといわれている)を併せたメタ解析の結果を重視していることなども指摘。 また,USPSTFが主張する,PSA検診による過剰診断や過剰治療は減少させることが可能だという。 その上で同氏はPSA検診を一律に禁止せず,患者のリスク層別化に基づくインフォームドディシジョンメイキングを行うべきと主張した。 ただし,早期がんが見つかっても… さらに同特集ではclinical practiceのコーナー(http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1103642?query=TOC)でニューメキシコ医科大学家庭医学・地域医療部門のRichard M. Hoffman氏が登場。 日常遭遇しうる症例を提示し,現在,存在するガイドラインなどを引用しながらPSA検診に関する患者への説明の実際を解説している。 ただし,結論部分では「PSA検診で早期前立腺がんが見つかったとしても,至適治療があるかどうか不確実」と同氏。 さらに治療におけるディシジョンメイキングを患者に求めることとしている。 国の機関がドラフト案とはいえ,一度出した推奨引き下げを撤回するのか-。 米国では前立腺がんは最も多く診断されているほか,男性のがんによる死因の第2位を占めるだけに,今後の推移が注目される。 (坂口 恵) 出典 MT pro 2011.11.25 版権 メディカル・トリビューン社 <PSA 関連サイト> PSA検診で混乱 http://wellfrog4.exblog.jp/14101890/ PSA検診,「学会」が「研究班」を批判 http://wellfrog4.exblog.jp/14139679/ PSA検診の有用性 http://wellfrog4.exblog.jp/15625755/ 前立腺がんPSA検診の有効性と今後の課題 http://wellfrog4.exblog.jp/16109184/ PSA検診は勧められない http://wellfrog4.exblog.jp/17081982/ 読んでいただいて有り難うございます。 コメントをお待ちしています。 他にもブログがあります。 ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy (一般の方または患者さん向き) 葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/ (循環器科関係の専門的な内容) 「葦の髄」メモ帖 http://yaplog.jp/hurst/ (「葦の髄から循環器の世界をのぞく」のイラスト版) 井蛙内科/開業医診療録(3)http://wellfrog3.exblog.jp/ 井蛙内科/開業医診療録(2) http://wellfrog2.exblog.jp/ 井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/
by wellfrog4
| 2011-11-28 00:26
| 泌尿器科
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