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肥満がありインスリン抵抗性が強い患者にはどうするか。 これに対しては、ビグアナイド薬を第1選択薬に挙げる専門医が多い。 抵抗性にはビグアナイド薬 ビグアナイド薬は単剤では低血糖を起こしにくく、インスリン分泌を刺激しないので体重も増えにくい。 英国で行われた大規模臨床試験UKPDSで、大血管障害の抑制効果が示されている点も評価できる。 ビグアナイド薬は、乳酸アシドーシスに対する懸念から、一般医の間ではこれまで使用を躊躇する向きが強かったが、専門医の間では、リスクの高い患者を除外すれば安全に使用できるというのが共通見解となっているようだ(表1)。 表1 ビグアナイド薬投与時の主な注意点(取材を基に編集部で作成) 2型糖尿病の初期治療において、インスリン抵抗性が主体の患者にはビグアナイド薬を、インスリン分泌不全が主体の患者にはDPP4阻害薬を第1選択とする。 単剤でコントロールが不十分の場合は、両薬剤を併用、さらに不十分な場合は少量のSU薬を追加する(図)。 図 DPP4阻害薬とビグアナイド薬を中心とした経口薬選択の考え方 2〜3カ月ごとに血糖コントロール目標に達しなければ、次のステップを考慮する。 (クリックすると拡大表示されます) ビグアナイド薬の中でもよく使われているメトホルミンは、高用量(商品名メトグルコ)の長期処方も可能になった。 インスリン抵抗性が強い患者に対しては、維持量上限である1500mg/日までの増量を考慮する。 やせ型での有効性も期待 メトホルミンは、米国糖尿病学会(ADA)や欧州糖尿病学会(EASD)のガイドラインでは、生活習慣の改善と並行して初期治療に用いることが推奨されている。 一見インスリン分泌不全が主体と思われるやせ型の患者に対しても、メトホルミンを考慮する。 日本人の場合は、やせ型でも内臓脂肪がありインスリン抵抗性が増大している、“隠れ肥満”の患者が少なくない。 極端にやせた人以外は、まず診断的治療として安価なメトホルミンを投与し、効果が低ければインスリン分泌促進系薬を考慮する、という考え方もある。 最近、メトホルミンは日本人の非肥満者に対しても有効とする報告も出てきている。 データが蓄積されれば、やせ型の患者に対する第1選択薬の一つにも、メトホルミンが加わる可能性もありそうだ。 なお、インスリン抵抗性改善薬には、ビグアナイド薬のほかチアゾリジン薬(ピオグリタゾン)もある。 同薬には抗動脈硬化作用を示すエビデンスがあることから、心不全の既往患者や骨折リスクが高い高齢女性を除外した上で、脳卒中の既往があればピオグリタゾンも良い選択肢となる。 同薬による体重増加や浮腫のリスクを減らすためには、エネルギー・塩分摂取制限が守られているかを確認することが重要である。 出典 NM online 2011.6.14 版権 日経BP社 読んでいただいて有り難うございます。 コメントをお待ちしています。 他にもブログがあります。 ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy (一般の方または患者さん向き) 葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/ (循環器科関係の専門的な内容) 「葦の髄」メモ帖 http://yaplog.jp/hurst/ (「葦の髄から循環器の世界をのぞく」のイラスト版) 井蛙内科/開業医診療録(3)http://wellfrog3.exblog.jp/ 井蛙内科/開業医診療録(2) http://wellfrog2.exblog.jp/ 井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/ 「井蛙」内科メモ帖 http://wellfrog.exblog.jp/ (内科関係の専門的な内容)
by wellfrog4
| 2011-07-06 00:34
| 糖尿病
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