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目標設定の個別化とメトホルミン投与を推奨 最近では,糖尿病においても,個別化治療を行う傾向にある。 しかし,クワーケンブリュック糖尿病センター(オスナブリュック)のStephan Matthaei教授は「目標値に関しては,個々の患者の状態に合わせて設定すべきであるが,2型糖尿病においては,禁忌がなければ,すべての患者にメトホルミンを投与するのが良い」とドイツ糖尿病学会の第45回年次集会で報告。 また,インスリンの過剰投与について注意を促した。 メトホルミンでHbA1c値上昇を抑制 ドイツ糖尿病学会のガイドラインでは,HbA1c値を6.5%以下(国際基準値,以下同;JDS値では6.1%)にするよう推奨されているが,この目標値は,重篤な低血糖症や大幅な体重増加を伴わずに達成できる場合に限られる。 高齢で,心血管系合併症を有していたり,長年,血糖管理が不良な患者では,HbA1cの目標値が7.0%でも十分な場合があることから,Matthaei教授は,HbA1cの目標値は個々の患者に合わせて決定するよう勧めている。 ただし,同教授は「2型糖尿病では,診断後,直ちにメトホルミン投与を開始すれば,HbA1c値の上昇を年間平均0.14%に抑えることができる」と説明。 最近の前向きコホート試験(Landman GWD, et al. Diabetes Care 2010; 33: 322-326)で,メトホルミンが2型糖尿病患者のがん死亡リスクを低下させる可能性が報告されたことについて言及した。 同試験では,メトホルミン非使用群と比べ使用群では10年以内のがん死亡リスクが約57%低減したという。 こうしたことから同教授は,2型糖尿病ではどのような患者に対しても(インスリン療法中の患者でも),できる限りメトホルミンを投与するよう勧めたいとした。 メトホルミンと他の糖尿病治療薬を併用する場合は,低血糖と体重増加リスクを回避するために,スルホニル尿素(SU)薬や速効型インスリン分泌促進薬の代わりに,ジペプチジルペプチダーゼ(DPP)-4阻害薬,グルカゴン様ペプチド(GLP)-1アナログ製剤,グリタゾン系薬,アカルボースなど低血糖を起こしにくい薬剤を選択するのが良いという。 また,同教授は「数種類の糖尿病治療薬を併用する場合,安全性が確認されていない組み合わせは避けるべきで,特にインスリン療法中は注意が必要である」と警告した。 基礎インスリン療法を重視 さらにMatthaei教授は,ACCORD試験でHbA1c低値の患者では死亡率が高いことが示されている点を強調している。 これについては,英国における最新の分析研究でも同様の結果が得られている。 同教授は,この主因がインスリンとSU薬の使用頻度の高さにあると考えており,インスリン療法においては「不足しているものを補うだけ」をモットーに,まずは空腹時血糖の改善を目指しているという。 できる限り,基礎インスリン療法で空腹時血糖値を正常域に持っていき,それだけでは目標を達成できない場合に初めて,インスリンの追加分泌を補充する追加インスリン療法も併せて行う。 同教授は「基礎インスリンを健康人の70%以上投与すると肥満になるだけで,通常,患者はそれほど多くのインスリンを必要としていない」と指摘した。 また同教授は,基礎インスリン療法の際には,夜間低血糖リスクを回避するために,インスリングラルギンなどインスリンアナログを使用することを勧めた。 例えば,HbA1c値 7.5%以下を達成した患者で夜間低血糖を発症するリスクは,中間型インスリン投与群に比べてインスリングラルギン投与群の方が約40%低いという。 追加インスリン療法においても,1ボーラス投与につきインスリン8~10単位を超える患者では,インスリンアナログの使用を勧めている。 同教授は,2型糖尿病患者500例以上に対して,このような治療を実施。 これらの患者の約70%には,最終的に強化インスリン療法を行った。 その結果,HbA1c値を平均9.4%から7.8%に低下させることができ,BMIは0.1上昇しただけであったという。 同教授は,治療時の注意点として「高齢患者に対して,反射的に混合型インスリンを選択しないようにすべきである。また85歳の患者でも,場合によってはまだ強化インスリン療法を行うことができる」と述べた。 経口糖尿病治療薬の3剤併用については,ガイドラインではまだ推奨されていない。 ガイドラインの策定中には,その有用性を示すデータは存在しなかったが,今やその状況は変わってきている。 同教授は「低血糖を起こしにくい経口糖尿病治療薬を3種類併用する治療法が,間もなくガイドラインの推奨項目に加わるのは確実だろう」と付け加えた。 出典 Medical Tribune 2010.11.18 版権 メディカルトリビューン社 他にもブログがあります。 ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy (一般の方または患者さん向き) 葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/ (循環器科関係の専門的な内容) 「葦の髄」メモ帖 http://yaplog.jp/hurst/ (「葦の髄から循環器の世界をのぞく」のイラスト版) 井蛙内科/開業医診療録(3)http://wellfrog3.exblog.jp/ 井蛙内科/開業医診療録(2) http://wellfrog2.exblog.jp/ 井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/ 「井蛙」内科メモ帖 http://wellfrog.exblog.jp/ (内科関係の専門的な内容)
by wellfrog4
| 2010-12-09 00:12
| 糖尿病
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