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ごく短期だけ強化インスリン 2型糖尿病に対する“最終手段”と考えられているインスリン療法。 だが最近、より早期の10日間程度の強化インスリン療法が、その後の良好な血糖管理につながるという考え方が注目されている。 徳島県小松島市の江藤病院では、血糖コントロールが不良でHbA1c 8.0%(JDS値、以下同様)以上の2型糖尿病患者に対し、約2週間の教育入院を勧める。 通常の教育入院と異なるのは、糖尿病教育や検査だけでなく、入院期間中に限って強化インスリン療法を行う点だ。 「2型糖尿病に対しては、膵臓β細胞の機能が残存しているうちに、まず糖毒性による悪循環を積極的に断つことが重要。その後、β細胞への負担が少ない経口薬を選択すれば、長期にわたって良好な血糖管理が可能だ」。 同院診療部長の岩城正輝氏は、こう話す。 2型糖尿病では、慢性的な高血糖状態がβ細胞の疲弊を招いて糖毒性と呼ばれる悪循環に陥り、β細胞の機能不全に拍車が掛かることはよく知られている。 だがわが国では、β細胞に作用するSU薬が漫然と投与されているケースがまだ多い。 岩城氏によれば、コントロール不良の2型糖尿病患者には、できるだけ早くこの「短期強化インスリン療法」を行い、その後もβ細胞を保護するような治療を続けるべきだという。 短期間に血糖を正常化 岩城氏が実践する短期強化インスリン療法を以下に紹介する(図1)。 対象は、HbA1c 8.0%以上でインスリン治療を行っていない2型糖尿病患者。「罹病歴はより短い方が望ましく、糖尿病と診断されて10年以内を目安にしている」(同氏)という。 血糖を急激に下げるため、進行した糖尿病網膜症や神経障害を合併していないことを事前に確認。 抗GAD抗体陰性、血清クレアチニン値1.3mg/dL以下、空腹時血中Cペプチド>1.0ng/mLも条件とする。 入院初日は、前医処方の経口薬を服用したまま、毎食前の血糖値を測定。 入院2日目に、経口薬を食後過血糖改善系薬のミグリトールとインスリン抵抗性改善系薬のメトホルミンに切り替え、同時に速効型インスリンの投与を6-4-4単位から開始する。 翌日以降は血糖自己測定の結果に基づき、インスリン量を2日ごとに2〜6単位/日ずつ増減する。 プロトコールを簡単にするため、持効型インスリンは使用していない。 入院中は低血糖の出現に注意しながら、食後の散歩や単純糖質・脂肪の制限など、退院後も患者が継続できる範囲で生活習慣の改善を指導する。 1日当たりのインスリン投与量が22単位以下、かつ空腹時血糖が2日続けて129mg/dL以下となった時点でインスリンを中止し、中等量以下のグリクラジドに切り替える。 同薬を選択する理由は、「SU薬の中でもβ細胞への負荷が比較的少ないため」(同氏)という。 その後、2日間ほど血糖管理が悪化しないことを確認した上で退院とし、外来でミグリトールとメトホルミンの投与を継続。 ただし条件を満たさなかった場合は1日2回の混合型インスリンに切り替えて退院とする。 9割がまずまずの状態を維持 同氏が2000年から06年にかけて短期強化インスリン療法を施行した115人中、82人(71%)がインスリンを中止でき経口薬の服用で退院。 そのうち、同院で経過観察した41人では、入院時HbA1cが平均9.6%だったのに対し、1〜7年後のHbA1cは37人(90%)で「可(不十分)」のボーダーラインである6.9%より低かった(図2)。 この中には、SU薬2次無効と考えられる患者も12人含まれていた。一方で、全体の約3割は入院中にインスリンを離脱できなかった。 赤穂中央病院(兵庫県赤穂市)内科部長の中島弘二氏も同様の短期的な強化インスリン療法を実践する一人。 同氏は新たに診断されたHbA1c 8.0%以上の2型糖尿病患者に対しても、初めから短期強化インスリン療法を行うことを提唱する。 入院による教育効果も 2型糖尿病に対し、より早期からインスリン療法を導入するという考え方自体は、新しいものではない。 ただ通常、外来におけるインスリン治療は数カ月単位で行われる。 たった10日間ほどのインスリン療法で、長期的効果が期待できるのだろうか。 これに対し順天堂大大学院教授の河盛隆造氏は、「どれくらいの期間、インスリンを投与すれば糖毒性が解除されるのかは明らかではない。ただ、数日間の入院中に強化インスリン療法によって血糖応答を良好に維持すると、その後の外来診療において、わずかな経口薬で血糖コントロールが大幅に改善する例があることは事実」と話す。 もっとも、この短期強化インスリン療法の長期予後には、入院時の患者教育も寄与していることは間違いない。 岩城氏もそれを認め、「外来では十分な時間を確保できない中、食事・運動療法を徹底する上でも入院の意義は大きい」と話す。 海外では最近、短期間の強化インスリン療法の効果を検証する無作為化比較試験が行われ、長期の血糖管理やβ細胞の機能改善における有用性が報告された(Lancet 2008; 371:1753-60.)。 短期的なインスリン療法による介入の評価は、今後定まっていくだろう。 出典 NM online 2010.10.28 版権 日経BP社 <診察椅子> 前日から悪寒戦慄を伴う38度台の発熱があるということで来院された方がありました(69歳男性)。 胸部レントゲンや検尿で異常なし。 咳・咽頭痛や尿路系の症状もなし。 CRP4.81mg/dl 白血球数 18400 核左方移動(++) 細菌感染は明らかなのですが感染源がはっきりしません。 CTRX1.0gを3日間点滴。 LVFX500mgを3日間内服。 平熱化した後で、本人から「大臼歯を5日前に抜歯し、抜歯後の穴に食べたものが詰まるので爪楊枝でほじっていた」ということを聞きました。 数日間の経過で不明熱というのも変ですが、不明熱の中にはこういった口腔領域の疾患も考える必要があるという教訓を得ました。 臨床像は敗血症を疑わせるものでした。 急性心内膜炎(細菌性)も鑑別が必要とおもわれましたが、心エコーは未施行です。 他にもブログがあります。 ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy (一般の方または患者さん向き) 葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/ (循環器科関係の専門的な内容) 「葦の髄」メモ帖 http://yaplog.jp/hurst/ (「葦の髄から循環器の世界をのぞく」のイラスト版) 井蛙内科/開業医診療録(3)http://wellfrog3.exblog.jp/ 井蛙内科/開業医診療録(2) http://wellfrog2.exblog.jp/ 井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/ 「井蛙」内科メモ帖 http://wellfrog.exblog.jp/ (内科関係の専門的な内容)
by wellfrog4
| 2010-11-04 00:53
| 糖尿病
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