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最近、自然気胸の患者さんを大学病院に紹介しました。 内科的治療の選択肢もあるのかなと思い呼吸器内科に紹介しました。 しかし、結局は胸部外科へスルーパスされたようです。 呼吸器内科からは返書なし、胸部外科からはごく簡単な返書がかなりの時間が経過した後で届きました。 この大学病院にはあまり紹介したくないのですが、当院からは近いということで患者さんの希望も多いのが現状です。 さて最近では初発で手術ということは減っているとのこと。 きょうはそんな記事で勉強しました。 *** 原発性自然気胸の治療方針が変わってきた。 従来は入院を余儀なくされていたが、初発例であれば外来治療が可能になった。 一方、手術適応例では、再発率を下げるための最適な処置が模索されている。 原発性自然気胸は10〜20歳代の男性に多く見られる疾患だ。 肺のブラ(気腫性嚢胞)やブレブ(胸膜病変)が破裂して胸腔内に空気が貯留し、肺が虚脱するために胸痛や呼吸困難、咳嗽などの症状を訴える。 日本胸部外科学会によれば、気胸手術全体の件数は年間1万2000件程度で、内科的治療を含めた症例数はこの倍はあるとみられる。 このうち多くが原発性自然気胸である。 治療法としては、胸部X線写真により肺尖部が鎖骨よりも下まで虚脱している症例では、胸腔内にカテーテルを留置して空気を排出する胸腔ドレナージが行われている。 胸腔ドレナージは従来、入院に患者に実施されていたが、最近は外来で行っている施設がある。 そこで使われているのが、住友ベークライトが製造・販売する携帯型の胸腔ドレナージキット(商品名:ソラシックエッグ)だ(写真1)。 外来通院による治療を目的として2002年に製品化し、徐々に販売数を増やしている。 小型のプラスチック製ボトルは18gと軽量。 穿刺針付きカテーテルを胸腔内に挿入後、ボトルを接続する。ボトルには一方向弁が装着されており、胸腔内の空気を排出する。 カテーテルは処置室で挿入できる。 小型軽量のため、固定すればこのまま日常生活を送ることができ、外来通院が可能になる。 「原発性自然気胸は若年層に多く、学校の試験や抜けられない仕事などを抱えている患者は少なくない。こうした患者にとって、外来で治療が可能になることの意味はとても大きい」 (日産厚生会玉川病院(東京都世田谷区)気胸研究センター・呼吸器外科の栗原正利部長) 横浜医療センター呼吸器外科部長の坂本和裕氏は、初発の原発性自然気胸であれば、基本的にはキットを使った外来通院による治療を行っている。 「緊張性気胸や胸水の貯留が見られる特発性血気胸、合併症の恐れのある高齢者などでは使用しないが、それ以外であればすべての症例で外来治療が可能だと考えている」 (坂本氏) 外来治療が可能になることで、手術適応がある患者の入院期間も短縮できた。 従来は手術前に胸腔ドレナージを行うために1週間ほど入院する必要があった。 横浜医療センターでは、入院期間は手術前日から退院までの約3日になったという。 「入院が必要だった患者が外来通院のみで治療できるようになり、手術適応の患者も入院期間を短縮できた。このようにして、従来入院治療にあてていた期間の8割以上を外来通院に置き換えることができた」 (坂本氏) #胸腔鏡下手術で高い再発率 一方で原発性自然気胸は再発が起こりやすい疾患でもある。 「初発例の8割以上は、胸腔ドレナージをはじめとする保存的治療で改善する。しかし約半分で再発が見られ、2回目以降は手術を推奨している」 (坂本氏) 手術では気胸の原因となる肺のブラやブレブの切除や焼灼、結紮、肺部分切除などを行う。 ほとんどが胸腔鏡下で行われているが、胸腔鏡下手術の再発率は10%を超えるといわれ、開胸手術と比較しても高い。 このため現在、多くの医療機関が、再発率を下げるために様々な工夫を行っている。 栗原氏はブラを処置した後に肺胸膜にシートを貼付して肺胸膜を補強する「カバーリング法」を採用している(写真2)。 肺胸膜を厚くすることで新しいブラの破裂を防ぎ、胸腔内に空気が貯留しないようにできる。 カバーリング法を実施し、最低1年以上の外来通院によってフォローしたところ、再発率は3%ほどに抑えられている。 (坂本氏) シートを貼付して肺胸膜を補強する方法はほかの医療機関でも行われているが、シートの材質については議論が分かれる。 広く使われているのは、肺の縫合部の補強を目的とした使用を認められ、販売されているポリグリコール酸(PGA)シートだ。 一方、栗原氏は酸化再生セルロースシートを使用している。 酸化再生セルロースシートの添付文書にある使用目的は、術後の癒着防止とされており、肺の縫合部の補強は入っていない。 しかし「PGAシートを貼付すると、肺尖部が壁側胸膜と癒着を起こすことが分かっている。ほかの手術が必要になったときに癒着部分をはがさなくてはいけなくなる。こうした心配がないため、酸化再生セルロースを使用している」(栗原氏)とのことだ。 一方で、PGAシートで起こる癒着を肯定的にとらえる声もある。 壁側胸膜と肺尖部が癒着することで、肺が大きく虚脱しにくくなる。肺尖部だけの癒着であれば、呼吸機能上の問題も少ないと考えられる。将来の肺癌などの手術に備えることと気胸の再発を天秤にかけると、肺尖部に限れば癒着があってもよいのではないか。 (坂本氏) #最良の予防法の検討進む 熊本中央病院(熊本市)呼吸器外科の丸塚孝氏は、第27回日本呼吸器外科学会総会(2010.5.13~14)で、胸腔鏡下手術後の肺胸膜の補強方法による再発率の差異の検討結果を発表した。 丸塚氏は自動縫合器による切除線をPGAフェルトで補強し、さらに切除部と肺尖部をシートにより補強。この結果、補強なしの再発率が16.4%(73例中12例)だったのに対して、PGAシート使用群の再発率は11.1%(9例中1例)、酸化再生セルロースシート使用群では4.3%(24例中1例)だった。PGAシート、酸化再生セルロースシートともに、補強なしと比較して有意差はないものの、再発率は低い傾向が見られた。 「胸腔鏡下手術では、再発率を抑えるために何らかの処置が必要なこと、シートの貼付が処置として有用であることが分かってきた。症例を増やし、より最適な再発率を下げる処置を検討したい」(丸塚氏) http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201006/515537.html 出典 NM online 2010.6.29 版権 日経BP社 <きょうの一曲> WAVE - Tom Jobim http://www.youtube.com/watch?v=vpLLKvDAXNI&feature=related <診察椅子> 先日、排尿していたらこんなのが出て来たと患者さんが持って来ました。 (73歳、男性。6/30 尿酸値 5.7mg/dl。現在ウラリット4錠服用中。) こんな尿管結石もあるんですね。 BB弾そっくりです。 後日結石分析の結果が出ました。 結果は、「尿酸98%以上」でした。 http://koushooterslife.militaryblog.jp/e61940.html <自遊時間> CMのお父さん犬、実生活も父に 人気のカイ君に子犬誕生 ■携帯電話会社ソフトバンクモバイルのCMで「お父さん」役として人気の北海道犬カイ君(6歳)に2匹の子犬が誕生、実生活でも父親になった。 ■お相手は同じ湘南動物プロダクションに所属するピリカちゃん(9カ月)。 4月に妊娠し、出産のため6月から北海道に里帰りしていた。 http://www.excite.co.jp/News/society_g/20100705/Kyodo_OT_CO2010070501000008.html (私的コメント;妊娠した時の若奥さんの年齢は生後7カ月ということですか) 他にもブログがあります。 ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy (一般の方または患者さん向き) 葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/ (循環器科関係の専門的な内容) 井蛙内科/開業医診療録(3)http://wellfrog3.exblog.jp/ 井蛙内科/開業医診療録(2) http://wellfrog2.exblog.jp/ 井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/ (内科関係の専門的な内容)
by wellfrog4
| 2010-07-06 00:16
| 呼吸器科
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