カテゴリ
全体 その他 感染症 骨粗鬆症 呼吸器科 神経内科 リハビリテーション科 脳外科 糖尿病 腎臓病 産婦人科 消化器 COVID-19 循環器 認知症 アレルギー科 精神科 血液内科 皮膚科 泌尿器科 内分泌 乳腺外科 がん 小児科 耳鼻咽喉科 生活習慣病 耳鼻咽喉科 一般外科 老年病科 再生医療 ゲノム医療 未分類 以前の記事
2023年 04月 2021年 08月 2021年 07月 2021年 06月 2020年 10月 2020年 09月 2020年 08月 2020年 06月 2020年 01月 2019年 11月 2019年 06月 2019年 03月 2019年 02月 2019年 01月 2018年 12月 2018年 11月 2018年 10月 2018年 08月 2018年 07月 2018年 06月 2018年 05月 2018年 03月 2017年 12月 2017年 11月 2017年 10月 2017年 08月 2017年 07月 2017年 05月 2017年 04月 2016年 12月 2016年 10月 2016年 08月 2016年 05月 2016年 01月 2015年 11月 2015年 08月 2015年 06月 2015年 05月 2015年 04月 2015年 02月 2014年 11月 2014年 10月 2014年 06月 2014年 05月 2014年 03月 2014年 02月 2014年 01月 2013年 11月 2013年 10月 2013年 09月 2013年 08月 2013年 04月 2013年 03月 2013年 02月 2012年 12月 2012年 06月 2012年 05月 2012年 04月 2012年 03月 2012年 02月 2012年 01月 2011年 12月 2011年 11月 2011年 10月 2011年 09月 2011年 08月 2011年 07月 2011年 06月 2011年 05月 2011年 04月 2011年 03月 2011年 02月 2011年 01月 2010年 12月 2010年 11月 2010年 10月 2010年 09月 2010年 08月 2010年 07月 2010年 06月 2010年 05月 2010年 04月 2010年 03月 2010年 02月 2010年 01月 2009年 12月 2009年 11月 2009年 10月 お気に入りブログ
メモ帳
最新のトラックバック
ライフログ
検索
タグ
その他のジャンル
ブログパーツ
最新の記事
ファン
記事ランキング
ブログジャンル
画像一覧
|
インクレチン関連薬とスルホニル尿素(SU)薬併用例での重篤低血糖の続発は、臨床現場に大きな衝撃を与えました。 きょうは インクレチン薬+SU薬併用問題 その1(1/2) http://wellfrog4.exblog.jp/d2010-05-22 の続きです。 #重篤低血糖続発は併用以前の問題:SU薬処方の基本に立ち返るべき 「インクレチンとSU薬の適正使用に関する委員会」のメンバーで,京都大学大学院(糖尿病・栄養内科学)の稲垣暢也教授は,両薬剤の併用による重篤低血糖発生の要因として, (1)それまで不十分にしか作動していなかったSU薬によるインスリン分泌促進作用が,インクレチン関連薬が併用されることにより急に活発になったこと, (2)インクレチン関連薬のグルカゴン分泌抑制作用 ―の2点を挙げている。 #インスリン感受性が比較的良好な日本人ゆえの事態か SU薬へのインクレチン関連薬併用により,膵β細胞において予期しなかった作用機序が働き,重篤な低血糖が発生したと稲垣氏は分析した。 しかし,ここで1つの疑問が起こる。 日本は世界に冠たるドラッグラグの国。他の多くの新薬もそうであるように,インクレチン関連薬は日本登場に先立ち,世界の多くの国で臨床導入され,既に豊富な臨床データの蓄積がある。 同関連薬の「低血糖を起こしにくい薬剤」という評価は,さまざまな場面での使用実績を経て定着したもので,そのなかにはSU薬との併用例も多数含まれている。 今回日本で起こったようなSU薬との併用による重篤低血糖の続発は,海外では報告されていなかったのだろうか。 同氏は「海外でもインクレチン関連薬の添付文書でSU薬との併用に注意を呼びかけているようだが,現実に大きな問題になったという話は聞いたことがない」と述べる。 そこには,日本人の遺伝的特質が影響している可能性がある。日本人は高度の肥満者が少なく,欧米人に比べるとインスリン感受性が良好で,インクレチン関連薬の効果も発揮されやすいことが以前から指摘されてきた。 そのためにSU薬との併用によるインスリン分泌能の改善効果は欧米人より発現しやすく,欧米では見られなかった重篤低血糖が続発したのではないか,と同氏は見ている。 #高齢者では腎機能低下が潜在,SU薬の減量が必須 今回の重篤低血糖続発の事態を重く見たわが国の糖尿病研究のトップリーダーたちは「インクレチンとSU薬の適正使用に関する委員会」を組織し,両薬剤併用に関する適正使用の勧告を日本糖尿病協会および日本糖尿病学会の公式サイトで発表している。 同委員会のメンバーの1人である稲垣氏は「重篤低血糖例を分析したところ,ほとんどがSU薬をベースにした治療にインクレチン関連薬が追加されており,専門医では通常使用しない高用量のSU薬が投与されていた」と問題点を指摘する。 特に,後期高齢者を含む高齢者や腎機能の低下した患者に高用量のSU薬が投与されていたことは重大な問題だという。 さらに,「高齢者では血液検査で腎機能低下が認められない場合でも,潜在的に腎機能低下が進行していると考えるべきだ。腎機能が低下すると,SU薬が排泄されず血中濃度が高くなり,低血糖のリスクが高まる。高齢者の場合は,低血糖に陥っても自覚しにくい傾向が顕著で,HbA1Cが高くても空腹時や夜間に無自覚低血糖が発生しうることを念頭に置く必要がある」と指摘する。 同委員会の勧告では,高齢者や腎機能低下者へのSU薬投与には特に慎重な対応を求めており,このような患者においてSU薬ベースの治療にインクレチン関連薬を追加する場合はSU薬の減量を必須としている。 グリメピリドを例に取ると,重篤低血糖が報告された症例では承認用量ぎりぎりの4~6mg/日が投与されていた症例が目につくが,同氏なら高齢者に同薬を投与する場合は極力2mg/日にとどめるという。 2mg/日で奏効しない場合は用量を増やしても効果は少なく,低血糖のリスクだけが高まる可能性が高いからだ。委員会の勧告でも,高齢者・腎機能低下者における減量の基準を2mg/日としている。「これは併用以前の問題。SU薬処方の基本に立ち返るべきだ」と同氏は強く指摘している。 #GLP-1受容体作動薬との併用ではより慎重な対応が求められる 今回の重篤低血糖続発はDPP-4阻害薬シタグリプチン(商品名ジャヌビア,グラクティブ)で見られた現象だが,β細胞への影響はインクレチンに共通の作用で,他のDPP-4阻害薬やGLP-1受容体作動薬でも同様の事態が起こりうると稲垣氏は指摘する。 委員会の勧告に記載がないが,注射剤のGLP-1受容体作動薬のほうが血糖降下作用が強く,DPP-4阻害薬と異なり,治験段階から低血糖の発生が散見されていた。 「SU薬にGLP-1受容体作動薬を併用する場合はより慎重になる必要がある」と同氏は注意を呼びかける。 なお,インスリン分泌促進系の血糖降下薬としては,ほかにグリニド薬があるが,同薬は食後高血糖の是正を目的とした薬剤で,SU薬に比べ作用時間が短い。SU薬は空腹時や夜間にも作用が及ぶため低血糖のリスクが高いのだが,グリニド薬の作用は空腹時にまで及ばない。 同薬がインクレチン関連薬との併用で重篤な低血糖を起こす可能性について,同氏は「注意は必要だが,SU薬に比べてリスクは低いだろう」と判断している。 同氏は「委員会の勧告は1つの目安であって,この基準を遵守すれば絶対に低血糖にならないというわけではない。個々の患者の病態を見極めて対応する必要がある。高齢者,軽度でも腎機能低下が認められる患者では,いくら注意しても注意しすぎるということはないだろう」と述べている。 なお,勧告の内容は臨床データの蓄積や新薬の承認状況などによって随時更新される。日本糖尿病協会や日本糖尿病学会の公式サイトに時々立ち寄って最新情報を確認することが必要だろう。 出典 MT pro 2010.5.20 版権 メディカル・トリビューン社 <関連サイト> インクレチン薬+SU薬低血糖問題 http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/list_series/dpp4/ <番外編> 「現場の声を聞かない制度変更に違和感」、後発品調査 http://mrkun.m3.com/mrq/community/message/view.htm? cmsgId=201004071541385220&msgId=201004071542405414&mrId=ADM0000000 m3.com 2010.4.7 ○「後発医薬品については、品質や先発医薬品との適応症の違いなどで不安や不満があり、変更調剤に対し手放しに賛成はできない」(開業医) ○「後発医薬品に、剤形も含めて変更した場合、それに伴う副作用等は誰が責任を負うのか。薬剤師が責任を取るのであれば構わないが」(開業医) ○「後発医薬品の使用を否定はしないが、勝手に薬局で変更をされると患者に対する説明と異なる場合がある。このような小さなすれ違いが医療不信を生む契機となることを恐れる」(勤務医) ○「現場の医師の意見を聞かずに制度変更することについては、毎度のことながら違和感を抱かずにはいられない」(開業医) ○「患者さんの突然の後発医薬品への変更希望にも対応できる可能性が増えた」(薬剤師) ○「カプセル剤の処方でも錠剤の方が服用しやすいとか、すぐ受け取って帰宅したいために在庫がある方がいいなど、患者の希望を聞くこともできる」(薬剤師) ○「剤型・規格違いに関する先発・後発の同等性試験の情報を公開しているメーカーがほとんどなく、4月からの情報提供に対応できるか、自信がない」(薬剤師) m3.comの調査で「含有規格の異なる医薬品への変更」について、「支持する」と回答したのは、勤務医29.4%、開業医17.6%だった一方、薬剤師は66.2%に上り、医師と薬剤師の意識には大きな開きがあることが分かりました。 <コメント> 「現場の医師の意見を聞かずに制度変更することについては、毎度のことながら違和感を抱かずにはいられない」・・・私たちの声を代弁した素晴らしい意見です。翻って日本医師会が、現場の声を反映しているかというと、これにも疑問符がつきます。 他にもブログがあります。 ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy (一般の方または患者さん向き) 葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/ (循環器科関係の専門的な内容) 「葦の髄」メモ帖 http://yaplog.jp/hurst/ (「葦の髄から循環器の世界をのぞく」のイラスト版) 井蛙内科/開業医診療録(3)http://wellfrog3.exblog.jp/ 井蛙内科/開業医診療録(2) http://wellfrog2.exblog.jp/ 井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/ (内科関係の専門的な内容)
by wellfrog4
| 2010-05-24 00:13
| 糖尿病
|
ファン申請 |
||