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中心静脈穿刺は無床診療所の内科開業医には余り縁のない手技です。 しかし、どの先生も勤務医の頃は経験された手技と思います。 医療事故に結びつく手技だけに、正直言って個人的には余りやりたくありませんでした。 最近はエコーガイド下で穿刺を行うことが多いようですが、ピットフォールもあるようです。 ##CVカテを安全に挿入するコツ(1) #エコーガイド下中心静脈穿刺の落とし穴 ■重症患者の管理には欠かせない中心静脈穿刺。 これまでは、患者の静脈の位置を予想しながら手探りで行われてきた手技だが、より安全に施行するため、エコーで静脈を描出しながら穿刺する取り組みが普及してきた。 #学会もエコーガイド法の有用性を強調 ■一般的に行われているのは、患者の骨や筋肉のほか動脈の拍動を目印にして、静脈の位置を予測しながら穿刺するランドマーク法。 その成功率は、医師のスキルによるが、約9割といわれている。 ■合併症の発生率は、報告により0〜10%とばらつきがある。 つまり、医師の技量にもそれだけの幅があるということ。 この原因は、ランドマーク法は穿刺を第1の目的としていて、合併症の予防を目的としたものではないからだ ■エコーガイド下穿刺の第1の目的は合併症の回避にあり、「失敗しない」から「成功する」という考え方が従来法との違いである。 ■日本麻酔科学会の安全委員会は、2009年2月、「安全な中心静脈カテーテル挿入・管理のための手引き 2009」を発表した。 その中でエコーガイド法の有用性について言及している。 また、日本臨床麻酔学会や日本医学シミュレーション学会では、エコーガイド法の講習会を開催している。 #立体構造を理解しやすいようプローブを操作 ■血管を輪切りにした短軸でのアプローチ法は、動脈や静脈の位置関係が分かりやすいので動脈誤穿刺を回避しやすい。 ■短軸法には、針やガイドワイヤーの位置が分かりづらく、ガイドワイヤーの挿入が難しいなどの欠点もあるが、初心者が習得しやすく、練習次第でこれらの欠点も克服できる。 #エコーの画像にだまされるな! ■まず注意したいのが、エコー像で見えている輝度の高い点が針先そのものであると思い込んでしまうこと。 それは、実際に針先かもしれないが、針のシャフトかもしれない。 もしシャフトだとすると、針先は断層像を越えた向こう側にある。このことを認識してないと、穿刺している針の深さを見誤ってしまう。 ■エコー像では静脈断端が円形に見えるため、断層像の先(奥行き)にまっすぐ静脈が走行しているに違いないと思ってしまう。 出典 NM online 2009.12.24 版権 日経BP社 ##CVカテを安全に挿入するコツ(2) #針をキツツキのように動かして位置を確認 ■まず第一に、プローブを血管に当てる角度。 血管に対して垂直に当て、短軸で血管の描出を行うと、動脈や静脈の位置が分かりやすい。 ■エコーを使っていても、プローブと離れた位置から針を穿刺すると、針が走査線を横切るときにはじめて針の位置が分かるため、非常に危険。 そのため、図1のように可能な限りプローブと接するように針を刺して、血管の深さに応じた穿刺角度をとるとよい。 ■まず、皮下組織に刺した針を、キツツキのように小刻みに動かす。 こうすることで、針に接した組織の動きから、針の存在位置を確認できる。 ■さらに針を刺していくと、エコーの走査線に近づくので、針が確認できる。 針が静脈の前壁に接触すると、前壁はへこむので、それをエコー像で確認しながら針を少しずつ押していき、スナップをきかせて一気に前壁を貫くという手順だ。 (従来の穿刺とは異なり、静脈に針が“にじり寄っていく”という風に考える) 図1 短軸アプローチによる超音波ガイド下リアルタイム穿刺 (1)針をプローブに接して刺入する。キツツキが木を突くように針を動かすと、組織の牽引が生じて針の位置が分かる。 (2)針が超音波走査線に近づくと、針に当たった超音波の反射・散乱によって針の存在が分かる。 (3)針が走査線の中に入ると輝度の高い点として、針が描出される。針が血管前壁を押したへこみも観察できる。 参考文献:『超音波ガイド下中心静脈穿刺法マニュアル』(総合医学社) ■静脈の走行を確認するには、プローブを患者の皮膚に対して垂直に当て、そのまま平行に動かすsweep scan techniqueと、垂直に当てたプローブを前後に傾かせるswing can techniqueの2つがある。 この2種類の確認法を必ず行うことが大切。 ■鎖骨下静脈はエコーの走査線が鎖骨に阻まれるため、観察が難しい。 そのため鎖骨の尾側である腋窩静脈での穿刺がよい。 腋窩静脈への穿刺では、例えば動脈を誤穿刺しても圧迫止血が可能で、穿刺可能な範囲も広いといったメリットがある。 #腋窩静脈への穿刺ではプローブは60度以下に ■腋窩静脈での穿刺については、2つの特徴を押さえておく必要がある。 ○腋窩静脈の位置だ。腋窩静脈は腋窩では皮下の深いところにあるが、鎖骨下静脈に向かって徐々に浅いところを走行する。 そのため、プローブを皮膚に垂直に当てると、図2のように針を腋窩静脈に刺した際、血管とほぼ直行する。 この状態ではガイドワイヤーを挿入しようとすると非常に難しいので、プローブは皮膚に対して60度以下の角度に傾けて穿刺するとよい。 ○腋窩静脈は胸郭に沿って走行していることから、上肢を体幹に付けた状態では曲線状になってしまう。 これでは穿刺しにくいが、上肢を90度外転させると腋窩静脈は直線化するので、穿刺しやすくなる。 図2 プローブと皮膚の角度の関係 仮に、皮膚に対して垂直にプローブを置き(aの位置)、針との間を20度にして穿刺すると(破線の位置)、静脈に対してほぼ垂直に当たり、ガイドワイヤーを挿入するのは困難になる。 一方、皮膚に対して60度程度プローブを傾けると(bの位置)、ガイドワイヤーはスムーズに挿入できる。 参考文献:『超音波ガイド下中心静脈穿刺法マニュアル』(総合医学社) 出典 NM online 2009.12.25 版権 日経BP社 <番外編> (コメントはあえて控えます。私個人の備忘録です) 崖っぷち日本の医療、必ず救う! (民主党医療政策の考え方) http://www.adachishinya.com/090731medic.pdf 足立信也HP http://www.adachishinya.com/ <きょうの一曲> 美しく青きドナウ New Year's Concert 2010 Vienna"Dunarea albastra" Johann Strauss II /Part 1 http://www.youtube.com/watch?v=AGpRbPVzdN8&feature=related 美しく青きドナウ http://ja.wikipedia.org/wiki/美しく青きドナウ 他にもブログがあります。 ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy (一般の方または患者さん向き) 葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/ (循環器科関係の専門的な内容) 井蛙内科/開業医診療録(3)http://wellfrog3.exblog.jp/ 井蛙内科/開業医診療録(2) http://wellfrog2.exblog.jp/ 井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/ (内科関係の専門的な内容)
by wellfrog4
| 2010-01-08 00:10
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