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##糖尿病と大血管障害 ##第57回日本心臓病学会学術集会 ファイアーサイドシンポジウム 循環器疾患のリスク因子の中でも2型糖尿病の増加は近年著しく、主要なリスク因子としての位置を占めるに至っている。 さらに、糖尿病患者ではカテーテルインターベンション後の再狭窄率が高いことも報告されており、冠動脈疾患の治療において糖尿病は避けて通ることができない重要な原因疾患と言える。 第57回日本心臓病学会学術集会ファイアーサイドシンポジウム(2009.9.18、札幌)において、近畿大学の宮崎俊一氏および熊本大学の小川久雄氏による講演が行われ、冠動脈疾患の治療と予防に関する一連のエビデンスとともに、糖尿病の存在を視野に入れた取り組みの重要性が示された。 http://medical.nikkeibp.co.jp/all/special/sa/amaryl/8-1.html http://medical.nikkeibp.co.jp/all/special/sa/amaryl/pdf/vol08.pdf #糖尿病合併冠動脈疾患例に対するPCI治療の長期予後 宮崎氏はまず、1996年に報告されたBARI研究において、糖尿病患者の5年生存率は冠動脈バイパス術(CABG)の方が経皮的冠動脈インターベンション(PCI)よりも良好だったという結果を示し、「冠血行再建術に際し、原因疾患としての糖尿病を念頭に置いた冠動脈疾患治療はきわめて重要である」と指摘した。 冠血行再建術において最初の血管内径が大きいほど良好な生命予後が得られると考えられているが、糖尿病においては、疾患に伴い血管内径が小さくなっている可能性がある。 宮崎氏らは、待機的初回経皮的冠動脈形成術(PTCA)成功例を耐糖能と血管径で層別し、長期予後を検討した。その結果、血管径が小さい耐糖能異常例は、その他の症例に比べてMACE(Major Adverse Cardiovascular Events)が高頻度で、長期予後が有意に不良であった(p=0.016、Kaplan-Meier法)。 その他の症例は、当初5年間の予後に大きな差はみられなかったものの、5年以降、血管径が大きくても耐糖尿異常例では生存率の加速的な低下がみられた。 宮崎氏らが狭心症患者を対象に実施した検討では、耐糖能異常および糖尿病では、正常耐糖能に比べ血管径が小さく、狭窄病変長が長いという特徴が示され、糖尿病がびまん性の小血管病であることを裏付けた。 また多変量解析では、食後高血糖が、小さい血管径(averaged reference diameteter <3.0mm)、びまん性病変(averager lesion length >10mm)に寄与する有意な因子であることが明らかとなった。冠動脈疾患をはじめとする動脈硬化性疾患の抑制において、「食後高血糖の是正」が1つの重要なポイントになると考えられる。 PCIは、薬剤溶出性ステント(DES)が実用化されると、再狭窄は格段に減少した。 宮崎氏は関連の研究を示しながら「DESを用いることでMACEの頻度はCABG施行時の成績にかなり近づいてきた。しかしながら、長期生命予後に関しては、依然としてPCIとCABGの間で有意差なしというのが現在の状況である」と語った。 血管径が小さい耐糖能異常例はその他の症例に比べてMACEが高頻度で、長期予後が有意に不良であった(図1)。 耐糖能異常および糖尿病では正常耐糖能に比べ血管径が小さく、狭窄病変長が長かった(図2)。 #糖尿病と冠動脈疾患−二次予防から一次予防へ− 心筋梗塞患者は健常人や狭心症患者に比べ、再梗塞などの発症頻度が高いため、二次予防が重要となる。 小川氏はまず、日本人急性心筋梗塞におけるアスピリンの二次予防としての意義を明らかにしたJAMIS、日本人心筋梗塞後のCa拮抗薬投与の有用性を示したJBCMI、心筋梗塞後二次予防におけるスタチンの意義を示したMUSASHI-AMIなど、わが国における急性心筋梗塞二次予防に関する一連のエビデンスを紹介した。 続いて小川氏は、心血管イベント発症と血管内皮機能障害との関連を指摘した。小川氏が、レーザー散乱光法と吸光度法により血小板凝集の状況を観察した結果、急性冠症候群では、安定狭心症ではみられない血小板小凝集塊が検出された。 また、冠動脈疾患患者において、血小板凝集能の亢進が心血管イベントの発症につながっていることも示した。 一方、糖尿病患者では血小板由来マイクロパーティクル(PMP)が有意に増加している(p<0.001、χ2検定)ことなどから、小川氏は「糖尿病患者では血小板機能が亢進しており、これが心血管イベント発症の機序の1つになっている可能性がある」と述べた。 糖尿病患者の大血管障害を防ぐには、血糖値の正常化が基本的かつ重要である。 小川氏は、新規発症2型糖尿病患者を対象としたUKPDS33では、厳格に血糖コントロールを行った強化療法群と従来治療群との間に優位差はなかったが、試験終了後の追跡調査UKPDS80では心筋梗塞などの大血管障害リスクが有意に低下した点に着目し、「早期から確実にHbA1cを下げて維持することで、いわゆるLegacy effectにより最終的に心血管イベントの抑制につながる」と述べ、早期からの厳格な血糖コントロールの重要性を強調した。 2008年12月に発表された、米国糖尿病学会(ADA)と欧州糖尿病学会(EASD)による2型糖尿病管理に関するコンセンサスアルゴリズムでは、「十分に検証された中心的治療法」として、まず生活習慣の改善とメトホルミン投与を試み、HbA1c 7.0%未満に低下しない場合は基礎インスリン療法またはSU薬(グリベンクラミド、クロルプロパミド以外)の追加が示されている。 小川氏は、日本人のインスリン分泌能は欧米人に比べて低いため、インスリン分泌促進を念頭に置いた治療も重要としたうえで、「第三世代SU薬のグリメピリド(アマリール)は、投与開始4週目よりHbA1cが投与前7.2%から6.9%と有意な改善がみられ(p=0.05、Bonferroni test)、その効果が維持されることが報告されている(浦風雅春ほか : 糖尿病 50 (12) : 835-841, 2007))。 また、第二世代SU薬とはちがい、虚血心筋保護効果に関与するミトコンドリア内膜にあるATP 感受性 カリウム(MitoKATP)チャネルを抑制しないため、虚血プレコンディショニングによる心筋保護効果も期待できる。 事実、主観的な指標として評価した胸痛の程度はグリメピリドでは有意に軽減されていることが示されている(図)」と述べた。 最近は、活性化血小板の表面で生成されるマイクロパーティクル(microparticle)とよばれる小さな膜小胞体を生体内の血小板活性化の指標として血小板凝集能を把握する試みが行われており、糖尿病患者では血小板由来マイクロパーティクル(platelet-derived microparticle: PMP)が有意に増加していることが報告されている(図1)。 総動脈硬化性イベントは、アスピリン群と非アスピリン群間で有意差は認められなかったが、致死性冠動脈イベントおよび脳動脈イベントは、アスピリン群で有意に低かった(ハザード比 0.10、95%CI 0.01-0.79、p=0.0037、Log-Rank test)。サブ解析では、65歳以上の高齢者でアスピリン群における総動脈硬化性イベントの発症が有意に低かった(ハザード比 0.68、95%CI 0.46-0.99、p=0.047)(図2)。 最後に小川氏は、「糖尿病患者の動脈硬化性疾患の進展を抑制するには、適切な薬剤で早期から厳格な血糖コントロールに努めることが大切である。また、日本人冠動脈疾患二次予防、一次予防に関して種々のエビデンスが得られている。これらの成績を踏まえ、日本人に適した予防戦略を積極的に実践すべきである」と結んだ。 http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/hotnews/co/200911/512965.html 出典 NM online 2009.11.27 版権 日経BP社 <番外編> #再生医療へ安全性前進 本人の細胞上でiPS培養に成功…山中・京都大教授ら 様々な細胞に変化できるiPS細胞(新型万能細胞)と、培養する時の「寝床」になる細胞の両方を、同じ人の皮膚から作ることに、京都大の山中伸弥教授と高橋和利講師らが成功した。 マウスなどの細胞を寝床に使う従来の方法に比べて、病原体に感染する危険が少なく、iPS細胞の安全性を高める手法だ。 iPS細胞の培養は、主にマウスの細胞を基に作った「フィーダー細胞」という寝床の上で増殖して行うが、動物などの細胞から未知の病原体に感染する恐れが指摘されていた。 研究チームは0~81歳の14人の皮膚を採取。培養した細胞の一部に四つの遺伝子を組み込んでiPS細胞を作る一方で、残りの皮膚細胞を薬剤などで処理して寝床を作り、組み合わせて培養した。 0~73歳の11人(うち成人9人)から作った寝床は、マウスの細胞を寝床にした場合とほぼ同じ効率でiPS細胞が増殖した。胎児のiPS細胞と寝床を作ったケースは報告されているが、成人では初めて。68~81歳の3人分はうまく増殖しなかった。 高橋講師は「将来の再生医療に向けて、安全性が一歩前進した」と話している。 http://osaka.yomiuri.co.jp/university/research/20091202-OYO8T00929.htm 出典 YOMIURI ONLINE 2009.12.2 版権 読売新聞社 「シルクロード天空」1982年 http://blog.livedoor.jp/elma0451/archives/51034696.html 他にもブログがあります。 ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy (一般の方または患者さん向き) 葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/ (循環器科関係の専門的な内容) 井蛙内科/開業医診療録(3)http://wellfrog3.exblog.jp/ 井蛙内科/開業医診療録(2) http://wellfrog2.exblog.jp/ 井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/ (内科関係の専門的な内容)
by wellfrog4
| 2009-12-04 00:59
| 糖尿病
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