カテゴリ
全体 その他 感染症 骨粗鬆症 呼吸器科 神経内科 リハビリテーション科 脳外科 糖尿病 腎臓病 産婦人科 消化器 COVID-19 循環器 認知症 アレルギー科 精神科 血液内科 皮膚科 泌尿器科 内分泌 乳腺外科 がん 小児科 耳鼻咽喉科 生活習慣病 耳鼻咽喉科 一般外科 老年病科 再生医療 ゲノム医療 未分類 以前の記事
2023年 04月 2021年 08月 2021年 07月 2021年 06月 2020年 10月 2020年 09月 2020年 08月 2020年 06月 2020年 01月 2019年 11月 2019年 06月 2019年 03月 2019年 02月 2019年 01月 2018年 12月 2018年 11月 2018年 10月 2018年 08月 2018年 07月 2018年 06月 2018年 05月 2018年 03月 2017年 12月 2017年 11月 2017年 10月 2017年 08月 2017年 07月 2017年 05月 2017年 04月 2016年 12月 2016年 10月 2016年 08月 2016年 05月 2016年 01月 2015年 11月 2015年 08月 2015年 06月 2015年 05月 2015年 04月 2015年 02月 2014年 11月 2014年 10月 2014年 06月 2014年 05月 2014年 03月 2014年 02月 2014年 01月 2013年 11月 2013年 10月 2013年 09月 2013年 08月 2013年 04月 2013年 03月 2013年 02月 2012年 12月 2012年 06月 2012年 05月 2012年 04月 2012年 03月 2012年 02月 2012年 01月 2011年 12月 2011年 11月 2011年 10月 2011年 09月 2011年 08月 2011年 07月 2011年 06月 2011年 05月 2011年 04月 2011年 03月 2011年 02月 2011年 01月 2010年 12月 2010年 11月 2010年 10月 2010年 09月 2010年 08月 2010年 07月 2010年 06月 2010年 05月 2010年 04月 2010年 03月 2010年 02月 2010年 01月 2009年 12月 2009年 11月 2009年 10月 お気に入りブログ
メモ帳
最新のトラックバック
ライフログ
検索
タグ
その他のジャンル
ブログパーツ
最新の記事
ファン
記事ランキング
ブログジャンル
画像一覧
|
今日は 血糖コントロールの有用性と安全性の再検討 〜最新エビデンスから〜 http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view/perpage/1/order/1/page/0/id/M42470761/year/2009 出典 Medical Tribune 2009.11.19 版権 メディカル・トリビューン の記事で勉強しました。 オックスフォード大学のHolman先生(The Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism教授)と東京大学の門脇先生(東京大学大学院 糖尿病・代謝内科 教授)の「リスク&ベネフィットを考慮した最善の血糖コントロールとは何か」というテーマで最新のエビデンスに基づいた対談です。 糖尿病が専門でない私にとって、「糖尿病治療とは血糖値をコントロールすることである」ということに果たして本当だろうかと考えてしまいます。 循環器領域では、降圧剤を例に挙げれば血圧のコントロールは勿論のことですが、drug effectが論議されています。 糖尿病領域ではその点が遅れているのではないでしょうか。 糖尿病専門の先生方は厳格な血糖コントロールについていかがお考えなのでしょうか。 以下の文中でHolman先生は 「積極的な血糖コントロールに大きな疑問を投げかけたACCORDについても,さらなるサブ解析を通じ,両群ともに血糖コントロールが不良で平均HbA1Cの高い患者で死亡率が高かったと報告(Riddle M., ADA 2009, New Orleans)されました。」 と述べてみえます。 米国の大規模臨床試験ACCORDは、死亡率上昇により試験が一部中止となりました。 この事から、厳格な血糖コントロールの安全性に対する懸念が浮上しましたが、早急に理想的な血糖コントロール値を提示していただくのが糖尿病専門医側の責務と考えます。 さて本題です。 Holman先生は30年間にわたるUKPDS(UK Prospective Diabetes Study)を実施された方とのことです。 #UKPDSが見た糖尿病 〜進行性だが,積極治療で血糖コントロールが可能〜 Holman 1977〜1991年に新たに2型糖尿病と診断され,3か月間の食事療法後も空腹時血糖値が108〜270mg/dLとコントロール不十分な4,209例(平均年齢54歳)を,薬物による強化療法群または食事療法のみの通常療法群(1,138例)に無作為に割り付け,1997年まで実施しました。 強化療法群は原則としてスルホニルウレア(SU)薬またはインスリンを投与しましたが(2,729例),肥満患者342例についてはメトホルミンを投与しました。 さらに,試験終了後から2007年まで追跡調査を続けました。 調査方法は,前半の5年間は年に1回,試験クリニックで患者さんに生化学的検査と合併疾患に関する問診を行い,残り5年間は資金面の制約から,年1回,質問票を患者さんと主治医に郵送しました。 この追跡期間中は,治療法と目標血糖値についてわれわれは介入していません。 結果ですが,当初の試験期間の中央値は10年で,強化療法群(SU/インスリン)は通常療法群に比べてHbA1Cが約1%(中央値)低下していましたが,追跡調査開始から1年後には群間差がなくなり(図1),治療法の差も5年後までに解消されました。 今日は 血糖コントロールの有用性と安全性の再検討 〜最新エビデンスから〜 http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view/perpage/1/order/1/page/0/id/M42470761/year/2009 出典 Medical Tribune 2009.11.19 版権 メディカル・トリビューン の記事で勉強しました。 オックスフォード大学のHolman先生(The Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology and Metabolism教授)と東京大学の門脇先生(東京大学大学院 糖尿病・代謝内科 教授)の「リスク&ベネフィットを考慮した最善の血糖コントロールとは何か」というテーマで最新のエビデンスに基づいた対談です。 糖尿病が専門でない私にとって、「糖尿病治療とは血糖値をコントロールすることである」ということに果たして本当だろうかと考えてしまいます。 循環器領域では、降圧剤を例に挙げれば血圧のコントロールは勿論のことですが、drug effectが論議されています。 糖尿病領域ではその点が遅れているのではないでしょうか。 糖尿病専門の先生方は厳格な血糖コントロールについていかがお考えなのでしょうか。 米国の大規模臨床試験ACCORDは、死亡率上昇により試験が一部中止となりました。 この事から、厳格な血糖コントロールの安全性に対する懸念が浮上しましたが、早急に理想的な血糖コントロール値を提示していただくのが糖尿病専門医側の責務と考えます。 この対談の中でHolman先生は、「臨床医としては,よりよい血糖コントロールで大きな効果が得られているという事実こそが重要だと思います。」と述べてみえます。 さて本題です。 Holman先生は30年間にわたるUKPDS(UK Prospective Diabetes Study)を実施された方とのことです。 #UKPDSが見た糖尿病 〜進行性だが,積極治療で血糖コントロールが可能〜 Holman 1977〜1991年に新たに2型糖尿病と診断され,3か月間の食事療法後も空腹時血糖値が108〜270mg/dLとコントロール不十分な4,209例(平均年齢54歳)を,薬物による強化療法群または食事療法のみの通常療法群(1,138例)に無作為に割り付け,1997年まで実施しました。 強化療法群は原則としてスルホニルウレア(SU)薬またはインスリンを投与しましたが(2,729例),肥満患者342例についてはメトホルミンを投与しました。 さらに,試験終了後から2007年まで追跡調査を続けました。 調査方法は,前半の5年間は年に1回,試験クリニックで患者さんに生化学的検査と合併疾患に関する問診を行い,残り5年間は資金面の制約から,年1回,質問票を患者さんと主治医に郵送しました。 この追跡期間中は,治療法と目標血糖値についてわれわれは介入していません。 結果ですが,当初の試験期間の中央値は10年で,強化療法群(SU/インスリン)は通常療法群に比べてHbA1Cが約1%(中央値)低下していましたが,追跡調査開始から1年後には群間差がなくなり(図1),治療法の差も5年後までに解消されました。 門脇先生の HbA1Cは試験開始後いったん低下していますが,その後は上昇しています。この結果から,糖尿病は進行性の疾患とされたのですね,ところが,血糖値は追跡期間中に再び低下しています。なぜ再び血糖値が下がったのでしょうか。 という質問に対しての返答。 Holman 試験を開始した当時は一部の薬剤の併用療法が有害な可能性があると考えられていたため,倫理委員会から許可が下りませんでした。しかし,追跡期間中は,大半の患者さんが経口血糖降下薬の多剤併用,経口血糖降下薬+インスリン,基礎+速効型インスリンなどの併用療法を受けていました。したがって,進行性の糖尿病であっても,インスリン投与など適切な治療によってうまく血糖コントロールできたと言えます。 #早期のよりよい血糖コントロールがもたらすレガシー・エフェクト Holman 強化療法群(SU/インスリン)と通常療法群のエンドポイントを1997年と2007年で比較したところ,治療法と血糖値の差がなくなったにもかかわらず,糖尿病関連の全てのエンドポイントと細小血管障害の相対リスク低下率(RRR)は,1997年と同様,2007年で有意な群間差を認めました。さらに,心筋梗塞と全死亡では新たに有意差が生じています。心筋梗塞はイベント数が増加したためで,全死亡はRRRが6%から13%に倍増しました(表1)。 [#IMAGE|c0219358_23113361.jpg|200912/02/58/|mid|700|571# 門脇先生の そのような早期の治療効果が持続することを「レガシー・エフェクト(legacy effect)」と表現されていますね。これは,DCCT(Diabetes Control and Complications Trial)の追跡調査であるEDIC(Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications)が「メタボリック・メモリー」と呼んでいるものと同義ですか。 という質問に対しての返答。 Holman 表現が異なるのは,解明されていない機序に言及しようとした「メタボリック・メモリー」よりも,現象を表すべきだと考えたからです。 「レガシー・エフェクト」は,遺産が引き継がれるように早期の積極的な血糖コントロールの効果が後々まで持続しているという意味です。 機序としては,高血糖が持続すると糖化最終産物(AGE)が進行性に組織を損傷して合併疾患や早期の死亡原因となることが推定されていますが,血糖コントロールを正しく行うと組織が損傷を免れ,ひいては寿命が延びるということが考えられます。 #強化療法は死亡リスクを高めず,冠動脈疾患と心筋梗塞リスクを低下 〜メタアナリシス〜 門脇 UKPDSと同様に強化療法と通常療法を比較した試験は,ACCORD,ADVANCE,VADTと3つあります。 規模や試験期間はさまざまですが,3試験に共通するUKPDSとの違いは,診断後10年前後経過していること,平均年齢が60歳強と高いこと,患者さんのおおむね30〜40%がすでに心血管疾患を有していることです(表2)。 これら3試験と1997年までのUKPDS本試験,PROactive試験のデータを加えたメタアナリシス1)が,今年5月に発表されました。 Holman PROactiveの被験者約5,000例は診断から8年,心血管疾患の有病率は100%で,心血管疾患を有する患者さんがほとんどいなかったUKPDSとは対照的です。 試験開始以前から使用していた治療法にピオグリタゾンまたはプラセボを追加し,平均3年後の治療効果を比較しています。 メタアナリシスの結果,強化療法により冠動脈性心疾患のイベント数は15%の低下を示しましたが(オッズ比0.85[95%CI:0.77〜0.93]),全死亡は0.02%増で,群間差は示されませんでした(図2)。 非致死性の心筋梗塞は17%のイベント数の有意なリスク減少が認められています(オッズ比0.83[95%CI:0.75〜0.93])。 脳卒中は有意ではないものの7%減少しています。 最後に門脇先生は 「UKPDSは,糖尿病の新規患者においてもSU薬などの経口血糖降下薬およびインスリン療法による積極的な血糖コントロールが合併症の発症リスクを抑制し,患者さんの未来を変えることを裏付ける強力なエビデンスをわれわれに示しています。最近のメタアナリシスでも血糖コントロールの有用性が裏付けられました。インスリン療法では低血糖を回避しつつ効果的に血糖をコントロールすることで,患者さんによりよい治療を提供していくことが重要と言えます。」 と結んでみえます。 <番外編 その1> #成人のH1N1は重症化する可能性 H1N1 in Adults Can Be Severe 2009 November 19 今年のH1N1インフルエンザに関する疫学的データの大部分は、感染のリスクが乳児、小児、および青年でもっとも高いことが示されている。しかしながら、成人のH1N1インフルエンザ感染のリスクを過小評価すべきではない。新しい報告によると、重度の症例では、成人におけるインフルエンザ関連死のリスクが比較的高い。 2009年4月から8月のあいだに、Californiaの住民(年齢の中央値、27歳)1,088人がpolymerase chain reaction(PCR)検査で確認された重度のH1N1インフルエンザを発症し、入院または死亡、もしくは入院し死亡した。人口に基づいた罹患率は、乳児でもっとも高く(1歳未満;100,000人当たり11.9人)、高齢成人でもっとも低かった(70歳以上;100,000人当たり1.5人)。しかしながら、入院患者の死亡率は乳児、小児、およびティーンエイジャーのほうが、より年齢の高い患者と比べてかなり低かった。研究では、118件の死亡のうち、110件が744人の成人の中で起きた。 著者らは、入院した成人について、以下のデータを報告している: 80%が集中治療室に搬送され、93%に機械換気が必要であった。 97%がX線撮影により確認された肺炎を発症したが、二次的細菌感染はすべての年齢層(成人38/744人、小児8/344人)で非常にまれであった。 約75%が、インフルエンザのアウトカムを悪化させることが知られている基礎疾患(例えば、糖尿病、慢性肺疾患、免疫抑制)を有していた。 体格指数(body-mass index:BMI)が既知の患者のうち、半数以上が肥満で、(病的肥満の全国平均が4.8%であるのに対し)25%が病的な肥満であった。 コメント:成人はH1N1感染から比較的防御されているようにみえるが、それでもなお、生命を脅かす感染を発症する可能性がある。しかしながら、現在の大部分のH1N1データがそうであるように、今回の研究でも、感染の真の分母は把握できていない。したがって、これらのドキリとさせられる観察結果は、成人におけるベースラインの感染率に関するデータが追加されることによって解明されるのを待たなければならない。 http://www.nankodo.co.jp/JWJ/archive/JW09-1119-01.html 他にもブログがあります。 ふくろう医者の診察室 http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy (一般の方または患者さん向き) 葦の髄から循環器の世界をのぞく http://blog.m3.com/reed/ (循環器科関係の専門的な内容) 井蛙内科/開業医診療録(3)http://wellfrog3.exblog.jp/ 井蛙内科/開業医診療録(2) http://wellfrog2.exblog.jp/ 井蛙内科開業医/診療録 http://wellfrog.exblog.jp/ (内科関係の専門的な内容)
by wellfrog4
| 2009-12-03 00:29
| 糖尿病
|
ファン申請 |
||